Derechos, Responsabilidades y Consentimiento del Participante de WIC

Derechos, Responsabilidades y Consentimiento del Participante

Por favor, elija si autoriza o no lo siguiente:

Puede revisar su expediente y tiene derecho a cancelar el consentimiento por escrito en cualquier momento.
La toma de medidas de estatura y peso y un análisis de sangre para comprobar mi nivel de hierro y/o el demi(s) hijo(s). Estos se utilizan para establecer la necesidad nutricional para el programa WIC.
Al Programa WIC a compartir información de elegibilidad (como nombre, dirección, nivel de ingresos y fechade nacimiento) para mí y mi(s) hijo(s) con programas WIC locales, estatales y federales. Esta informacióntambién puede compartirse con los programas Medicaid y SNAP del Departamento de Salud y Bienestar deIdaho con el propósito de derivación.
Al programa WIC a compartir el estado de inmunización con el programa de Inmunizaciones para fines dederivación.
Al programa WIC a programar citas a distancia o virtuales cuando sea posible, como las opciones devideollamada o llamadas telefónicas que ofrece la clínica. Entiendo que puedo optar por no acudir a la clínicapara estas citas en cualquier momento.
Al programa WIC a ponerse en contacto conmigo y dejar mensajes en el número de teléfono proporcionado.Entiendo que los mensajes dejados en mi teléfono pueden contener información como el nombre delprograma WIC, nombre(s) del solicitante, participante y/o apellido(s) e información relacionada con citas.Entiendo que puedo notificar a la clínica y cambiar mi decisión de que WIC me contacte en cualquiermomento.

Por favor, lea las declaraciones y marque las casillas debajo para aprobar su comprensión de lo siguiente:

  • Me informaron mis derechos y obligaciones en el marco del programa.
  • Comprendo mis derechos y responsabilidades y me comprometo a respetarlos.
  • Entiendo que soy responsable del uso y comportamiento de mi segundo titular, si corresponde.
  • Entiendo que el programa WIC utiliza datos de salud e información de elegibilidad para recibir servicios de WIC y para evaluar el éxito del programa, supervisar y auditar el programa. Eximo al Departamento de Salud y Bienestar de Idaho de toda responsabilidad por la divulgación de la información que he autorizado.
  • Certifico que, según mi leal saber y entender, la información que he facilitado para determinar mi elegibilidad es correcta.
  • Toda la información de la solicitud presentada está relacionada con la recepción de ayuda federal. Los funcionarios del programa pueden verificar la información de la solicitud.
  • Entiendo que hacer una declaración falsa o engañosa a propósito o tergiversar, ocultar o retener hechos a propósito puede tener como consecuencia el pago a la agencia estatal, en efectivo, del valor de las prestaciones alimentarias que se me hayan expedido indebidamente y puede someterme a un proceso civil o penal en virtud de las leyes estatales y federales.
Afirmación
Nombre del Primer Titular de la Tarjeta
Nombre del Primer Titular de la Tarjeta
Nombre
Apellido
Nombre del Personal para Acuse de Recibo
Nombre del Personal para Acuse de Recibo
Nombre
Apellido
Firma del Primer Titular de la Tarjeta

Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.

FORM 104A   5/2025

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