Certificación Temporal y Sin Comprobantes (de Ingreso)

Certificación Temporal y Sin Comprobantes (de Ingreso)


Sección A – Completa Para Totos Los Participantes

Primer titular de la tarjeta
Primer titular de la tarjeta
Nombre
Apellido

Sección B – Documentos Temporales u Olvidados (Sólo de Ingreso)

Complete si falta temporalmente la documentación sobre el ingreso, por ejemplo, si se le olvidaron los documentos.
El solicitante puede declarar el ingreso de su hogar en el espacio que se proporciona abajo.
El personal debe evaluar la elegibilidad del ingreso del solicitante con base en el ingreso reportado por él mismo y, si se determina que es elegible, se le puede otorgar una certificación de 30 días.
Por favor, pida al titular de tarjeta principal complete la siguiente declaración.
Estatus Temporal
Frecuencia de los ingresos de nuestro hogar:

Sección C – No Puede Proporcionar Documentos (Identidad, Residencia o Ingreso)

Complete en situaciones limitadas si Primer titular de la tarjeta/participante/solicitante no puede proporcionar la
documentación requerida.
Por favor, pida Primer titular de la tarjeta que especifique cuáles son los
documentos que faltan y que describa por qué no se puede obtener la documentación requerida.
Nota: Los
motivos deben estar respaldados por el Manual de Políticas del Programa WIC de Idaho, Capítulo 4, Sección B.
ID
Residencia
Comprobante de Ingresos
Cero Ingreso

Lea la siguiente declaración antes de firmar el formato.

Entiendo que si no se presenta el comprobante requerido en 30 días, no se podrá recibir una segunda o siguiente serie
de beneficios y se terminarán mis beneficios.
La información arriba descrita es correcta.
Entiendo que si he mentido o
retenido la verdad intencionalmente puedo ser procesado de acuerdo con la ley y que debo devolver lo que he recibido.
Esta institución ofrece igualdad de oportunidades.