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FORMEN

WIC Participant Rights, Responsibility & Consent

WIC Participant Rights, Responsibilities and Consent - English

The taking of height and weight measurements and a finger stick blood test to check iron status for myself and/or my child(ren). These are used to establish nutritional need for the WIC Program.
The WIC Program to share eligibility information (such as name, address, income level and birthdate) for myself and my child(ren) with local, state, and federal WIC programs. This information may also be shared with the Idaho Department of Health and Welfare’s Medicaid and SNAP programs for the purpose of referral.
The WIC Program to share immunization status with the Immunizations Program for referral purposes.
The WIC Program to schedule remote or virtual appointments when possible, such as video or phone options offered by the clinic. I understand that I can opt out and come to the clinic for these appointments at any time.
The WIC Program to contact me and leave messages at the phone number provided. I understand messages left on my phone may contain information such as the WIC program name, applicant , participant and/or family name(s) and information related to appointments. I understand I can notify the clinic and change my choice about WIC contacting me at any time.
Affirmation
First Cardholder Signature
First Cardholder Name
First Cardholder Name
Vorname
Nachname
Staff Name for Acknowledgement
Staff Name for Acknowledgement
Vorname
Nachname
WIC Participant Rights, Responsibilities and Consent - Spanish

La toma de medidas de estatura y peso y un análisis de sangre para comprobar mi nivel de hierro y/o el demi(s) hijo(s). Estos se utilizan para establecer la necesidad nutricional para el programa WIC.
Al Programa WIC a compartir información de elegibilidad (como nombre, dirección, nivel de ingresos y fechade nacimiento) para mí y mi(s) hijo(s) con programas WIC locales, estatales y federales. Esta informacióntambién puede compartirse con los programas Medicaid y SNAP del Departamento de Salud y Bienestar deIdaho con el propósito de derivación.
Al programa WIC a compartir el estado de inmunización con el programa de Inmunizaciones para fines dederivación.
Al programa WIC a programar citas a distancia o virtuales cuando sea posible, como las opciones devideollamada o llamadas telefónicas que ofrece la clínica. Entiendo que puedo optar por no acudir a la clínicapara estas citas en cualquier momento.
Al programa WIC a ponerse en contacto conmigo y dejar mensajes en el número de teléfono proporcionado.Entiendo que los mensajes dejados en mi teléfono pueden contener información como el nombre delprograma WIC, nombre(s) del solicitante, participante y/o apellido(s) e información relacionada con citas.Entiendo que puedo notificar a la clínica y cambiar mi decisión de que WIC me contacte en cualquiermomento.
Afirmación
Firma del Primer Titular de la Tarjeta
Nombre del Primer Titular de la Tarjeta
Nombre del Primer Titular de la Tarjeta
Vorname
Nachname
Nombre del Personal para Acuse de Recibo
Nombre del Personal para Acuse de Recibo
Vorname
Nachname

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