Расстановка приоритетов при противовирусном лечении гриппа

Активность сезонного гриппа высока по всем Соединенным Штатам, и в настоящее время очень высока в Айдахо. Четыре одобренных FDA рецептурных препарата противовирусные препараты (осельтамивир, балоксавир, занамивир и перамивир) доступны для использования в качестве раннего лечения амбулаторных пациентов с гриппом. Клиническая польза от противовирусного лечения гриппа наиболее высока, когда лечение начинается рано (в течение 2 дней от начала заболевания) у людей с легкой, неосложненной формой заболевания.

В то время как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не сообщало о дефиците осельтамивира (дженерика или Тамифлю) в любой из его форм (капсулы, суспензия для приема внутрь), CDC получил многочисленные анекдотические сообщения о проблемах с наличием дженерика осельтамивира. Клиницисты должны быть готовы к тому, что осельтамивир будет приоритетным препаратом для лечения, и знать о других противогриппозных препаратах, рекомендуемых для лечения гриппа в тех регионах, где осельтамивир временно недоступен. Доступная информация Предполагается, что нынешние проблемы с доступностью местных противовирусных препаратов связаны с ограниченным наличием дженерик осельтамивир, в частности. 

Общие рекомендации по определению приоритетности противовирусного лечения гриппа 

• Если есть возможность, для лечения амбулаторных и госпитализированных пациентов с гриппом можно использовать фирменный осельтамивир (Тамифлю). 
• Если осельтамивир недоступен, пероральный балоксавир, ингаляционный занамивир или внутривенный перамивир может быть использован для раннего лечения амбулаторных пациентов с повышенным риском осложнений, заболевших неосложненным гриппом, в зависимости от возраста и наличия противопоказаний. 
• Приоритет в противовирусном лечении амбулаторных пациентов должен отдаваться людям, у которых тест на грипп положительный в течение 2 дней после начала заболевания. 
• При ограниченной доступности осельтамивира или других противовирусных препаратов противовирусное лечение должно быть направлено на пациентов с гриппом, подверженных наибольшему риску развития тяжелой формы заболевания, и госпитализированных. Пациенты с клинически легкой формой гриппа, которые в остальном здоровы и не подвержены повышенному риску осложнений гриппа, могут получать поддерживающую терапию без противовирусного лечения. 

Вопросы тестирования на грипп

Использование тестов на грипп, особенно быстрых молекулярных анализов, может помочь в принятии решений о противовирусном лечении, особенно если в обществе циркулируют другие респираторные вирусы. CDC имеет руководство по тестированию для врачей при совместной циркуляции вирусов SARS-CoV-2 и гриппа. 

• При наличии противовирусных препаратов клинический диагноз гриппа без проведения анализа на грипп может служить основанием для назначения ампирического противовирусного лечения амбулаторным пациентам. 
• Однако в условиях, когда осельтамивир в настоящее время недоступен, настоятельно рекомендуется проводить анализ на грипп у пациентов с подозрением на грипп, чтобы направить их на противовирусное лечение. 
• При ограниченных запасах противовирусных препаратов лечение подозреваемого гриппа без положительного результата теста должно ограничиваться теми, кто госпитализирован с подозрением на грипп, или пациентами с высоким подозрением на грипп (например, больной, у которого есть член семьи с лабораторно подтвержденным гриппом). 

Когда запасы противовирусных препаратов ограничены

Для госпитализированных пациентов, как можно скорее назначить приоритетное лечение осельтамивиром пациентам с подозрением или лабораторно подтвержденным гриппом. 

• Осельтамивир - единственный противовирусный препарат, который рекомендовано для лечения гриппа у госпитализированных пациентов. Лечение осельтамивиром рекомендуется начинать как можно скорее, не дожидаясь результатов анализа на грипп, например, в отделении неотложной помощи или у госпитализированных пациентов с высоким подозрением на грипп. 
• Данные о применении ингаляционного занамивира, внутривенного перамивира или балоксавира для лечения гриппа у госпитализированных пациентов ограничены. 
• В недавнем клиническом исследовании добавление балоксавира к ингибитору нейраминидазы (в основном осельтамивиру) не показало клинического преимущества по сравнению с лечением только ингибитором нейраминидазы у госпитализированных пациентов с гриппом в возрасте 12 лет и старше. 
• Госпитализированным пациентам осельтамивир можно вводить перорально или энтерально через оро- или назогастральный зонд. Для госпитализированных пациентов, которые не могут принимать осельтамивир энтерально (например, из-за желудочного застоя, мальабсорбции или желудочно-кишечного кровотечения) или когда осельтамивир недоступен, можно использовать внутривенный перамивир. 

Для амбулаторных пациентов, определить приоритетность противовирусной терапии для пациентов с положительным результатом анализа на грипп следующим образом: 

• Пациенты с повышенным риском осложнений гриппа, у которых тест на грипп положительный в течение 2 дней после начала заболевания.
• Пациенты с прогрессирующим или тяжелым гриппом, не требующим госпитализации, даже если тест на грипп положительный более чем через 2 дня после начала заболевания. 
• Пациенты, которые беременны, находятся в послеродовом периоде менее 2 недель или имеют ослабленный иммунитет. 
  • Балоксавир - это не рекомендуется для беременных или тех, кто находится в послеродовом периоде менее 2 недель. 
  • Балоксавир не рекомендуется для лечения гриппа у людей с ослабленным иммунитетом. 
  • Лечение ингибитором нейраминидазы (осельтамивир, занамивир или перамивир) рекомендуется для людей с ослабленным иммунитетом, заболевших гриппом. 

Для детей в возрасте от 5 лет и старшеЕсли дженерик осельтамивира недоступен, балоксавир можно использовать для раннего лечения гриппа у здоровых в остальном детей в возрасте 5 лет и старше, а также у детей в возрасте 12 лет и старше с основными заболеваниями, которые повышают риск осложнений гриппа.  

Для детей в возрасте до 5 лет, Осельтамивир - единственный рекомендуемый пероральный противовирусный препарат для лечения. 

• Если суспензия осельтамивира недоступна для лечения гриппа у детей младшего возраста, врачи могут попросить фармацевтов приготовить суспензию из осельтамивира капсулы. Для детей, которые не могут проглотить назначенные капсулы осельтамивира, Перед приемом капсулы можно открыть и смешать с густой подслащенной жидкостью, например, шоколадным сиропом. 

В учреждениях, где нет вспышки гриппаПриоритет осельтамивира для раннего лечения гриппа у жителей общинных учреждений с положительным результатом теста на грипп. 

В учреждениях во время лабораторных исследований вспышки гриппа, раннее эмпирическое противовирусное лечение подозрения на грипп у резидентов рекомендовано. 

• После подтверждения диагноза гриппа с помощью анализов необходимо провести постэкспозиционную противовирусную химиопрофилактику жителей, подвергшихся воздействию гриппа. рекомендовано. 
• Поскольку вспышки в учреждениях могут быть длительными, рассмотрите возможность использования ограниченной дозировки (дважды в день в течение 5 дней) для постэкспозиционной химиопрофилактики осельтамивиром вместо длительной химиопрофилактики осельтамивиром (один раз в день), с постоянным активным ежедневным мониторингом и тестированием на грипп всех резидентов с новыми признаками и симптомами заболевания. 
• Если осельтамивир недоступен, для лечения можно использовать балоксавир, занамивир или перамивир. 
• Хотя балоксавир может использоваться для лечения, нет данных о применении балоксавира в учреждениях ЛПУ для лечения или постконтактной химиопрофилактики. 

Когда проблемы с наличием генерического осельтамивира на местах будут решены, CDC рекомендует вернуться к использованию оригинальные рекомендации по применению противовирусных препаратов которые включают клиническую диагностику и эмпирическое противовирусное лечение гриппа у амбулаторных пациентов.

С вопросами и сообщениями о скоплениях или вспышках гриппа обращайтесь в поликлинику Центрального округа по телефону 208-327-8625.

Дополнительная информация

- CDC. Информация для клиницистов о тестировании на вирус гриппа. 

- CDC. Противовирусные препараты против гриппа: Резюме для клиницистов. 

- CDC. Временное руководство по управлению вспышками гриппа в учреждениях долговременного ухода и постреабилитационных учреждениях. 

- CDC. Тестирование и рекомендации по ведению пациентов домов престарелых с симптомами острых респираторных заболеваний при совместной циркуляции вирусов SARS-CoV-2 и гриппа. 

#####